baby-merries.ru

Опухоли и кисты средостения. Эндоскопическая и морфологическая диагностика

Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения

Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований.

Бронхоскопия. Наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи, выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными признаками образования средостения и указывают на его локализацию. Однако поставить с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25% наблюдений.

Аспирационная тонкоигольная биопсия. Метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 50-60% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно (рис. 102).

Рис. 102. Цитограммы кистозного содержимого с различной окраской.

Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ и компьютерной томографии в режиме флюорографии, доступны практически все анатомические отделы средостения (рис. 103). При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом.

Рис. 103. Тонкоигольная биопсия выполняется под контролем УЗИ и компьютерной томографии в режиме флюорографии.

Немаловажное преимущество метода – возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция образования не дает определенного диагноза.

К недостаткам пункционной биопсии относится прежде всего высокое число сопровождающих ее осложнений (до 21,4%), в том числе пневмоторакс у 3,6% пациентов. Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу, обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого субстрата придет биопсийный инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия. Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного гистологического диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая диагностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к сожалению, нельзя абсолютизировать. Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Читать еще:  Киста в носу – опасно ли это? Лечение кисты народными средствами

Парастернальная медиастинотомия. Это полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии, представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа весьма ограничены, и спектр применения диагностической медиастинотомии сводится к биопсии образований переднего средостения, прилегающих парастернально к передней грудной стенке. Метод применяется нечасто, а внедрение в клиническую практику средств эндовидеохирургии, по-видимому, полностью заменит медиастинотомию.

Медиастиноскопия (см. 1-й раздел) в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей средостения.

Торакоскопия (см. 1-й раздел) представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения (рис. 104). Применение этой эндоскопической техники к

диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось после оснащения метода видеосопровождением.

Рис. 104. Торакоскопическая биопсия.

Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить в ряде случаев инвазию последних. По данным разных авторов, видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист средостения в 90-100% случаев.

Читать еще:  После удалении кисты уретры возможно ли непроизвольное мочеиспускание

В настоящее время, в связи с новыми технологическими разработками, накопленным опытом, видеоторакоскопия применяется не только с целью диагностики, но и лечения опухолей и кист средостения. При этом малоинвазивная видеоторакоскопия по радикальности не уступает открытым операциям.

В то же время необходимо помнить, что торакоскопия – это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.

Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей и кист средостения. Исторический интерес представляет проба Мондора, направленная на исследование нарушений вегетативной иннервации грудной клетки при нейрогенных опухолях заднего средостения. В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов, опухолевых маркеров, о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом, но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения.

Опухоли и кисты средостения. Эндоскопическая и морфологическая диагностика

Стандартными методами рентгенологического исследования являются многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, которая должна производиться в прямой, боковой, а при необходимости и в косых проекциях. Весьма наглядные снимки получаются при электрорентгенографии на бумаге. Дополнительным методом является томография. У значительной части больных с типичной локализацией новообразований и характерными рентгенологическими признаками данные этих исследований бывают вполне достаточными для установления правильного диагноза.

В затруднительных случаях, особенно при дифференциальной диагностике и определении распространенности опухолевого процесса, может быть показано применение гораздо более сложных и обременительных для больных специальных методов исследования. Эти методы можно разделить на четыре группы.

1. Рентгенологические методы: пневмомедиастинография, наложение диагностического пневмоторакса, ангиокардиография, контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен, аортографня. Пневмомедиастинография и особенно томопневмомедиастинография позволяют получить симптом окутывания газом патологической тени, «ножку», связывающую новообразование со средостением, пли отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке.

Для наложения пневмомедиастинума газ (воздух или лучше кислород) в количестве 600—800 см3 вводят под местной анестезией пункцией в клетчатку средостения возможно ближе к новообразованию: через яремную ямку (ретроманубриально), около мечевидного отростка грудины (субксифоидально) или через межреберные промежутки у края грудины (парастернально).

Диагностический пневмоторакс, который можно наложить при наличии свободной от сращении плевральной полости, позволяет отличить новообразование средостения от опухоли или кисты в легком. Более убедительные данные обычно удастся получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах средостения. Ангиокардиография и аортограф и я имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями средостения, с одной стороны, врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочной артерии и аорты — с другой.

Читать еще:  В какой день цикла лучше удалять эндометриальную кисту

Контрастирование полых вен иажно для оценки распространенности опухолевого процесса в средостении, а также выявления сдавлсиии и прорастания соседних образований.
2. Бронхолотческие методы — бронхоскопия и бронхография. Их применяют дли исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

3. Хирургические методы: пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия или торакоскопия с биопсией. Эти методы направлены главным образом на получение из новообразования материала для морфологического (цитологического или гистологического) исследования. Естественно, что они обеспечивают наиболее точную диагностику, в частности морфологическую верификацию диагноза.

Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, которые прилежат к ней вплотную или почти вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимфатических узлов.

Медиастиноскопия представляет собой диагностическую операцию, выполняемую под эндотрахеальннм наркозом и позволяющую сделать ревизию переднего средостения. Разрез длиной 3 —4 см проводят поперечно нал яремной вырезкой. Обнажают трахею. Пальцем расслаивают паратрахсальную клетчатку и создают капал для введения специального эндоскопического аппарата — медиастнноскопа. Далее осматривают область переднего средостения и получают возможность произвести пол контролем зрения пункционную биопсию или взять для исследования ткань бронхоскопическими щипцами.

Медиастиноскопия весьма результативна при поражении медиастинальных лимфатических узлов, хотя во многих таких случаях она может быть заменена пункционной биопсией через бронхоскоп. Больным с синдромом верхней полой вены мсдиастнноскопия противопоказана из-за опасности сильного венозного кровотечения.

4. Радиоизотопный метод — сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода I. Этот метол применяют для подтверждения предположения о том, что новообразование средостении содержит ткань щитовидной железы. Положительный результат сканирования имеет важное диагностическое значение, а отрицательный решающей роли не играет, так как в случаях кистозных изменений зоба или так называемых холодных узлов накопление изотопа может отсутствовать.

Точная дооперационная диагностика новообразований средостения с их морфологической верификацией удастся не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. Окончательный диагноз нередко ставится лишь после торакотомии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector